2018年10月26-28日,为进一步提高自然分娩技术水平,传递助产新知识新技术,更好地为自然分娩保驾护航,由四川省妇幼保健院、四川省妇女儿童医院举办的“2018年产科临床操作技能培训班暨第二届产房助产、急救技术培训班”在成都市召开。

  张院长对大家的热情参与表达了感谢,简要介绍了此次培训的背景和内容,代表四川省妇幼保健院向所有与会同道和将要授课的专家表示热烈欢迎。他提到,随着国家生育政策调整,分娩量急剧增加,围产工作面临更为严峻的挑战,急需补充新知识新技能。改革发展之后我国的发展主要依靠人口红利,这就对我们的工作提出了更高的要求

  希望这次的培训班,四川省妇幼保健院产科团队能给大家带来更多围产医学最新理论和实用技能。最后他再次感谢了为这次培训班提供支持的专家和同道。

  熊院长跟大家复习了孕产妇危重症的定义,优质的产科服务最关键的是产科急救和转诊系统的良好运转。熊院长回顾并分析了我国孕产妇死亡率统计、死亡孕产妇分娩地点构成比、孕产妇死亡影响因素指标构成、四川省孕产妇主要死因构成比与顺位等相关数据。

  熊院长提出目前产科急重症抢救存在的主要问题是:各级医疗机构的知识技能问题、行政管理及资源问题、个人和家庭的知识态度问题、其他社会问题等。

  对于规范管理,熊院长建议建立产科急救网络,多学科协作参与进行应急演练,加强相关技术培训;提高县级救助中心的综合能力,规范其流程、技术操作等内容;诊断和处理妊娠期高血压问题的能力需加强,对危重病人早识别早处理等。

  张主任介绍了濒死儿相关概况,强调即使近死产的超低出生体重儿也有50%的存活机会,复苏成功后,有超过60%的可以完全无神经系统并发症,所以大家在对濒死儿复苏时,一定要有非常积极的态度。

  张主任提到不打无准备之仗,特别是需要一个协调一致的团队,濒死儿复苏现场最好有3-4名分工明确、配合密切、技术娴熟的复苏人员在场。在讲到技术准备时,张主任反复强调气管插管正压通气的重要性,没有有效的气管插管正压通气,一切复苏方法都是徒劳,并且需要尽量在20s以内完成。

  张主任简要介绍了气管导管相关操作要点,提到插入深度可根据胎龄确定。优点是出生前可预知,可贴于抢救台旁。在胎粪吸引和重新插管时动作应迅速,尽可能缩短时间。在讲到胸外按压时,张主任反复强调,恩佐2登录濒死儿心肺复苏需要坚持连续2分钟无中断。

  石教授认为产程研究的难点,主要在于产程评价中的重要参数的采集方式具有主观性,所采集的产程时限数据存在统计学分析难题。

  对于是否继续绘制产程图这个问题,石教授提出,2014年WHO在促进产程的相关建议中,证据力度低却强烈推荐。理由在于产程图作为产房团队训练、方便转诊流程的工具具有简单直观的特点,可能更有益于那些没有规范产程管理流程医疗资源缺乏的机构。所以在国内医疗资源及技术配备相对缺乏的地区,还是可以继续进行产程绘制。接下来石教授向我们介绍了张氏产程图、Neal&Lowe产程图、WHO新版产程图(2015年)等一系列产程图的不同要点及注意事项。

  石教授认为我国正在制定中的新产程图,应延续直观、便捷的工具属性,其原理需符合当代中国分娩人群产程进展的客观实际。而在产程新数据时代到来之际,不应拘泥于某些思维定式,而应全方位思考其他创新的产程管理工具问题。

  王晓东教授由胎儿缺氧的解剖病理生理基础相关要点引入,围绕产时窒息的关键动态指标、胎心率监护、CTG处理原则等方面进行阐述。

  王教授指出与产程进展相适应的宫缩值得关注,强调子宫血管重铸形成胎盘循环低阻力系统非常重要。王教授提到胎儿氧供应中断不会导致神经损伤,除非出现严重代酸血症,(脐动脉pH<7.0,BD≥12mmol/L);BFHR变异性正常或加速,预示此时胎儿没有代酸。

  在讲到胎心率监护时,王教授详细阐述了其发展历史、操作方法、异常解读、三级评价系统等知识点,强调了胎心率电子监护中的图纸描述的重要性。最后,王教授通过对几个异常CTG的实际案例解读结束了精彩的发言。

  高主任向大家简要介绍了水中分娩的发展史和我国的发展现状,阐述了水中分娩的作用机理,指出一系列国外研究表明:水中分娩可以减少麻醉的使用;不影响分娩方式;没有证据表明水中待产及水中分娩增加新生儿及产妇的不良妊娠结局。

  接下来高主任向大家分享了四川省妇幼保健院的水中分娩实施情况,强调了实施水中分娩的适应证和如水时机的选择,提出终极目标是保障母婴安全。

  高主任主要围绕双胎的影响因素、死亡率、风险、诊断、孕期监护、早产预测与治疗等做了阐述。

  早期妊娠时或中期妊娠早期的常规超声检查是确保早期诊断双胎妊娠、确定准确孕龄及判断绒毛膜性的最佳方法,高主任强调双胎绒毛膜性的判断格外重要,早期的超声图像一定要注意妥善保管。对于双胎妊娠进行产前检查,高主任提出不建议单独使用生化血清学方法对双胎妊娠进行唐氏综合征发生风险的筛查;对于有指征行细胞遗传学检查孕妇给予及时产前诊断咨询。高主任指出,没有证据表明卧床休息和住院观察可以改善双胎妊娠的结局,也没有证据表明宫颈环扎术能避免双胎妊娠早产的发生;孕酮制剂无论阴道给药或者肌肉注射均不能改变早产结局。

  对于特殊并发症的诊断和处理,高主任结合临床病例,主要围绕如何诊断双绒毛膜双胎生长不一致;如何处理双绒毛膜双胎之一胎儿异常;单绒毛膜性双胎特殊并发症处理;如何治疗双胎输血综合征等进行了阐述。

  杜主任主要围绕妊娠期糖尿病的流行病学;妊娠期糖尿病风险管理中的预测、预防和营养干预;妊娠期糖尿病风险管理中的过程管理为大家做了分享。

  杜主任在讲到妊娠期糖尿病的筛查时强调,在对孕妇做筛查时,要提前告知孕妇空腹时间控制在10-12小时,检查前正常饮食,避免孕妇减少饮食影响检查结果。杜主任认为,积极开展妊娠期糖尿病风险管理可有效降低临床风险,高危人群筛查、妊娠期规范管理、产后长期管理缺一不可。

  讲到妊娠期糖尿病的医学营养管理时,杜主任强调我们不仅要关心将血糖控制在正常范围内,还应注意避免餐后高血糖或饥饿酮症出现,促进胎儿生长,减少母儿并发症的发生。此外,杜主任还跟大家分享了妊娠期常用的胰岛素制剂及其作用特点。

  傅主任和大家一起复习了羊水栓塞的概念,并讲解了羊水栓塞各类高危因素,认为羊水栓塞和过敏存在很大关系。傅主任提到,70%的AFE发生在第一、第二产程中;11%发生在阴道分娩后;19%发生在剖宫产手术进行的过程中。也有极少部分发生在中孕引产和羊膜腔穿刺操作过程。所以一定要重视阴道分娩的第一第二产程。

  傅主任在讲到AFE的症状时提到,大部分患者会出现以下前驱症状:呼吸急促、憋气;发冷;头晕;心慌;针刺样感觉;恶心呕吐,一系列表现都是提示缺氧,当患者出现这些情况时需提高警惕。

  在提到羊水栓塞的诊断时,傅主任强调主要应以临床表现为主,不建议忙于寻找诊断依据,强调在产程中和产后30分钟,需要早诊断、早处理,并向大家详细讲解了急救方法,强调除呼吸循环复苏和支持外,要积极提前处理AFE继发的难治性产后出血。抢救成功的关键在于及时、准确,需要平时的演练,多学科团队合作。

  汪主任主要围绕胎儿水肿的定义、病生理机制和病因、临床及预后评估等方面为大家做了阐述。

  关于胎儿水肿的病因,汪主任指出胎儿心血管异常是首要病因,而染色体异常则是引起非免疫性胎儿水肿的第二大原因,尤其是早期诊断的病例中则是最常见原因。随后汪主任还就胎儿贫血、感染、胸腔异常、双胎输血综合征、泌尿消化系统结构异常、胎儿肿瘤等胎儿水肿的原因作了简要分析。

  关于胎儿水肿的临床评估,汪主任重点向大家阐述了产科并发症中的镜像综合征以及羊水过多和早产的知识点。她提到胎儿非免疫性水肿的预后主要取决于病因、诊断和分娩的孕周、Apgar评分、产房内复苏的程度及新生儿是否需要转运等。最后汪主任给大家分享了几个精彩的案例,让人印象深刻。

  罗护士长主要围绕产科团队建设的背景、产科应急团队的建立、演练操作的方式和应用效果给大家进行讲解。

  罗护士长指出,为了及早识别发现异常、迅速调集人员和资源,让患者获得最好的救治,产科急救团队的建设必不可少,强调产科紧急情况的总目标是建立迅速响应的应急抢救团队。

  在谈到产科严重紧急情况时,罗护士长重点阐述了急性胎儿窘迫、脐带脱垂和严重的胎盘早剥等紧急情况。罗护士长认为,产科急救演练后的总结分析,最重要的一环是建立工作上的开放和信任。

  今天的会议可谓精彩纷呈,而晚上的病例讨论也是高潮迭起。四川大学华西第二医院姚强教授、四川省人民医院梅劼主任、四川省妇幼保健院谢艳华主任和四川省妇幼保健院高岩教授同大家进行了危重孕产妇病例讨论,分别就HELLP综合征、肺水肿、前置胎盘等进行了讲解,大家意犹未尽,受益匪浅,全场同道都参与其中,各种见解碰撞出了不同的火花。

  范教授一开始为大家分享了一组数据,中国孕产妇因PPH导致死亡的发生率为27%,特别是“二孩”政策开始施行后,高龄妊娠和瘢痕子宫孕妇增多,中国产科界面临着更加严峻的考验。

  范教授主要围绕产程异常、产后出血;产后危险因素;出血特征;产后出血预防等方面为大家做了讲解。她指出不要忽略引起产后出血的高危因素。强调当出血量超过血容量40%以上时,凝血物质可因消耗而减少,即使宫缩好,凝血功能障碍也可致产后出血;子宫缺血缺氧对各类宫缩制剂敏感性均下降。我们需要警惕,当收缩压在原基础下降20%时,组织灌注下降进入休克。

  范教授指出,很多高危因素与PPH有关,但也常常发生在无预兆的妇女,所以一定要时刻准备着,常备抢救所需的设备、仪器、人力等。对于PPH的预防,范教授认为胎盘娩出前才是预防的最佳时机,并提醒催产素受体脱敏现象也值得大家重视。

  蒲教授指出,目前全世界每年出生新生儿1.3亿,大约30万孕产妇死亡,530万例婴儿死产或者新生儿期死亡,其中绝大部分死亡都发生在医疗资源匮乏或归因于助产士经验不足。这为安全分娩、保障母婴健康带来了巨大的挑战。

  蒲教授认为产科管理的重点之一就是产房。产房是助产重点区域之一,如何加强产房规范化管理,确保产房工作质量等都值得关注。

  在讲到WHO安全分娩指南时,蒲教授指出多数母婴死亡事件发生在分娩前后,特别是新生儿出生的24小时内。及时有效的预防措施可以大大降低这种不良事件的发生。蒲教授重点强调了WHO安全分娩核查表在孕产妇在院分娩期间使用的四个关键点:入院时;即将分娩前(或剖宫产前);分娩后1小时内;出院前。

  陈老师重点向大家阐述了如何正确实施胎心监护,提出胎心监护是职业素养的体现,熟练的胎心监护技术是获取理想的监护结果的保证。她强调在实施胎心监护时,正确记录监护开始和结束的事件以及病人的信息记录都格外重要,在胎监工作站上也应做好监护信息的保存。陈老师指出,胎心监护的要点是获得连续稳定的胎心率曲线。

  谈到胎心监护过程中的管理,她认为需要注意生命体征、排空膀胱、主观感受和心理状态以及何时进行与停止监护、何时要进行持续监护等。

  王杨协助谢主任向大家做了电子胎心监护的知识点分享。她指出产时胎监可能使:不必要的剖宫产增加;产钳率增加;不能降低围产儿死亡率;可降低新生儿抽搐;不能降低脑瘫。在提到基线分钟内的平均胎心率(FHR),必须存在至少2分钟可辨认的基线分钟的基线称为不确定,这种病例需要参考先前10分钟的监护来确定基线。

  随后谢主任通过几个病例给大家做了详细的分析,大家踊跃发言,积极讨论,将会议推向高潮。

  上午专家们的精彩讲解让大家大呼过瘾,也让人更加期待下午的实战演练。来自四川省妇幼保健院的医生们为学员们详细讲解了经典的产科临床操作技能,如外倒转术、会阴Ⅲ、Ⅳ°裂伤缝合术、阴道助产、肩难产。而在产房助产及急救技术分会场,四川省妇幼保健院的医生们同样为大家带来了精彩的演练,如子宫内翻应急演练、新生儿复苏应急演练、产时子痫应急演练和产后出血应急演练。丰富的经验展示,熟练的操作大受好评,也为本次会议画上了圆满的句号。